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                                                                                              行業動態 Industry dynamics

                                                                                              【國際指南與解讀】多囊卵巢綜合征評估和管理國際循證指南推薦建議(2023年版)

                                                                                              發布日期:2023-11-21    作者:昭遠制藥    
                                                                                              摘要

                                                                                              研究問題  結合已有的最佳證據、臨床經驗和患者意愿,制定多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS) 女性的評估標準和管理建議。

                                                                                              歸納總結  本次國際循證指南,包括254項推薦意見和實踐要點,闡述了需優先解決的問題,以求統一診療流程,改善PCOS女性的個人感受和健康狀態。

                                                                                              已知事項  2018年的國際PCOS指南綜合了六大洲患者的資料及多學科的建議,現在被196個國家使用并廣泛引用。它采用了強有力的方法學并強調了需要優先解決的問題。該指南的診斷標準從基于共識過渡到基于證據,提高了診斷的準確性,促進了治療的一致性。然而,PCOS患者的需求仍沒有得到充分滿足,證據質量偏低,證據和實踐之間的差距仍然存在。

                                                                                              研究設計、規模、持續時間  2023年國際循證指南更新版重新召集了2018年的指南制定組織,涉及專業學會、多學科專家和各階段PCOS患者的直接參與。遵循指南研究與評價(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ標準,完成了廣泛的證據綜合。在證據質量、可行性、可接受性、成本、實施、最終推薦強度、多樣性和包容性方面,對推薦等級、評估、發展和評價( the Grading of Recommendations,Assessment, Development, and Evaluation,GRADE) 框架進行了分級。

                                                                                              參與者/材料、設置、方法  本摘要可以與完整的指南一起閱讀。編寫成員包括六大洲國際咨詢和項目委員會,5個指南制定小組以及兒科、患者和翻譯委員會。大量的醫學專業人員和患者的參與提升了指南的范圍和優先事項。國際上多個學科專家包括兒科、內分泌學、婦科、初級保健、生殖內分泌、產科、精神病學、心理學、營養學、運動生理學、肥胖干預、公共衛生等專家,以及患者群體、項目管理、證據分析和統計及翻譯專家參與。71個國家的39個協會和組織通過12個月的 20場會議和5場面對面國際會議,提出了58 項優先考慮的臨床問題,涉及52項系統綜述和3項敘事評論。5個指南制定小組根據國際反饋和同行評議,獨立審查方法學的嚴謹性,并由澳大利亞國家健康與醫學研究委員會(Australian Government National Health and Medical Research Council,NHMRC)批準,經組內一致協商表決,對循證建議進行了修改。

                                                                                              主要成果和改進  在過去的五年中,PCOS評估和管理的證據總體上有所改善,但證據仍然是低到中等質量。該指南提供了77個循證建議,54項臨床共識建議和123項臨床實踐要點。本指南的主要更新包括:①進一步完善個體化診斷標準,簡化診斷標準以及納入抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)作為超聲的替代方案;②加強對PCOS更多方面特征的認識,包括代謝危險因素、心血管疾病、睡眠呼吸暫停、心理特征和妊娠期間不良結局的高風險因素;③強調了對疾病的認知不足、疾病負擔的多樣化、醫療保健專業繼續教育的必要性,以及護理模式的改進和醫患之間的共同決策,同時加強科研,以改善患者體驗;④在意識到體質量問題的同時,強調健康的生活方式、情感健康和生活質量;⑤提出一個以循證醫療為前提,患者花費少、安全性高的生育管理方式。

                                                                                              局限性  總體而言,證據和建議都得到了加強和改善,但證據仍然是低至中等質量,仍需要更深入的研究。同時需結合地方醫療系統的差異來提供醫療指導,翻譯和普及指南。

                                                                                              研究結果的廣泛影響  在最佳循證證據、多學科專家建議和患者意愿的基礎上,本指南為臨床醫師和患者提供了最佳的清晰的實踐建議。該指南目前計劃多方面發布和轉載,以及多種語言的翻譯、全球普及宣傳。

                                                                                              研究資助/競爭利益(S)  該指南主要由NHMRC資助,該委員會與美國生殖醫學學會、內分泌學會、歐洲人類生殖與胚胎學會提供合作支持。指南制定小組成員未收取任何費用。差旅費用由贊助組織承擔。根據NHMRC指導流程,利益沖突在整個指南制定過程、技術支持、同行評議中可以體現,相關細節可在www.monash.edu/medicine/mchri/pcos獲取。

                                                                                              【關鍵詞】多囊卵巢綜合征;指南;循證;評估;管理;證據分級


                                                                                              這對PCOS患者意味著什么?

                                                                                              本指南在2018年多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)評估和管理國際循證指南的基礎上,更新并擴展了臨床問題,旨在確?;加蠵COS的女性獲得滿足其需求的最佳循證治療。本指南制訂和翻譯計劃的所有階段都有PCOS患者的參與,優先考慮患者重視的問題,目的是為PCOS患者及其醫療保健工作者提供最佳診斷、評估和管理方案。本指南強調醫療保健工作者的教育和意識、醫療中的伙伴關系以及賦予PCOS女性利益保障,并考慮到不同地區所擁有的資源、個人特點、偏好、文化和價值觀。同時通過對指南有效的翻譯,可解決PCOS患者重視的問題、提高醫療保健工作者技能、賦予患者權利保障、改善醫療和健康結局,并促進對PCOS的進一步研究。

                                                                                              介紹

                                                                                              PCOS是影響育齡期婦女最常見的內分泌疾病,其影響的生命跨度可從青春期到絕經期,患病率為10%~13%[1-2]。PCOS病因復雜,臨床表現具有異質性,包括生殖、代謝和心理等多個方面[1-2],在全球范圍內都存在診斷不及時、治療不滿意的問題[3-5]。PCOS患者評估和管理的臨床實踐不一致,實踐和證據存在差距。本次指南更新在2018年PCOS評估和管理國際循證指南的基礎上[6-7],將當前文獻與以往的系統綜述整合,并擴展到患者重視的新的臨床問題。我們的目標是更新、拓展和翻譯嚴格、全面的診斷、評估和治療的循證指南,以期改善全球PCOS患者的生活質量。為此,該指南充分利用了政府和社會投資、鼓勵患者參與、與領先的協會和組織進行國際合作、匯集多學科專家和基礎醫療保健代表。我們的指南是一個較全面的循證指南,嚴格遵循指南研究與評價(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ標準,以基于證據建議 (evidence-based recommendations,EBR)制定流程為目標,旨在提供國際循證建議,為臨床實踐提供適應相關衛生系統的建議。它將被翻譯為多種語言版本進行全球推廣,旨在減少全球范圍醫療差異,促進高質量的醫療服務,以改善PCOS女性的治療療效和生活質量。該指南采用共同診療流程來提升醫療專業人員對疾病診治的能力,并賦予PCOS患者更多利益保障,為其提供綜合的評估計劃,得到了全球翻譯計劃支持。在此,我們總結了2023年PCOS評估和管理國際循證指南中的建議。

                                                                                              資料與方法

                                                                                              我們采用了循證指南制定的最佳實踐方法,詳細內容參見指南全文和技術報告(可在線獲取www.monash.edu/medicine/mchri/pcos)[8]。大量的醫療保健工作者和患者參與指南制定,提供了重要的信息,包括來自3個主要實體、4個合作組織和32個合作實體的兒科、內分泌、婦科、初級保健、生殖內分泌、心理學、營養學、運動生理學、睡眠、減肥/代謝外科、公共衛生領域的專家和患者、其他增選專家、項目管理、證據綜合和翻譯專家。管理者包括一個國際咨詢機構、一個管理委員會、共擁有56名成員的5個指南制定小組(guidelines development team, GDG)以及兒科醫生、患者和翻譯委員會。5個GDG分別是:①篩查、診斷評估、風險評估和年齡階段;②心理特征和治療模式;③生活方式管理;④非生殖特征管理;⑤不孕癥的評估和治療。領銜機構為澳大利亞國家健康和醫學研究委員會(Australian Government via the National Health Medical Research Council,NHMRC)生殖健康和PCOS婦女健康卓越研究中心,由莫納什大學主導,與美國生殖醫學學會、美國內分泌學會、歐洲內分泌學會、歐洲內分泌學會、歐洲人類生殖與胚胎學學會合作,并與其他32個實體合作。在超過12個月的國際會議上,探討了55個優先考慮的臨床問題,包括52個系統性綜述和3個敘述性綜述,產生了基于證據的共識建議和相應的實踐要點。由合作伙伴和合作組織提名的委員會成員提供國際同行評審,獨立專家評審方法,然后提交給NHMRC進行獨立評審。目標受眾包括多學科醫務人員、患者、政策制定者和教育工作者。該指南重點關注公平、文化和種族多樣性、避免污名化和包容性(詳見完整指南)。

                                                                                              流程符合AGREE Ⅱ質量指南評估工具的所有要素[9],具有廣泛的證據綜合和薈萃分析。將完整性評估納入指南證據評估的綜合流程,并遵循指南制定中研究完整性(Research Integrity in Guideline Development, RIGID)框架,對照研究完整性評估(Research Integrity Assessment, RIA)工具和隨機對照研究中的可信度(Trustworthiness in RAndomised Controlled Trials, TRACT)核查表對研究進行評估[10-12]。證據綜合遵循最佳實踐方法,方法學詳見完整指南[9,13-14]。指南建議以類別、使用術語、證據質量和建議等級、評估、制定、評價(the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation,GRADE)框架的形式列出。類別包括基于循證建議(在PCOS中證據充分)或共識建議(在PCOS中證據不充分,因此考慮了整體人群或相關人群的證據)以及相應實踐要點(表1)。


                                                                                              指南中術語包括“應該”“可能”“不應該”,由推薦的性質(證據或共識)、GRADE框架和證據質量決定,是多學科GDG判斷的獨立描述。它們是權衡利弊后,對推薦的總體解釋和實際臨床應用?!皯摗笔且嫣幊^壞處或者可以信任指導實踐的建議。有條件推薦的術語是“可能”或者“應該/可能考慮”,是指證據質量有限或現有研究表明一種方法相對另一種方法沒有明顯優勢,或者利弊平衡尚不清楚?!安粦摗北硎救狈m當的證據,或者弊大于利。

                                                                                              證據的質量根據GRADE框架進行分類,對納入的研究或整合證據進行質量評價,例如偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性以及可能影響證據質量的任何因素。這些評價會考慮研究的數量和設計、統計數據和結果的重要性(表2)。證據的質量反映了對建議的有效性評估,并且主要由專家證據綜合小組決定[13]。GRADE指出,證據的質量是整體的,任何單獨分類都存在一定程度的隨意性。然而,簡單、明確和生動的優點超過了這些限制[13]。

                                                                                              GRADE框架在面對面指南小組會議上,對證據質量、可行性、可接受性、成本、實施和最終推薦強度[13]等方面進行了綜合的考慮(表3)。

                                                                                              值得注意的是,每個問題內的結果的證據質量,也就是其確定性各不相同。這里的證據確定性反映的是關鍵結果的最低確定性。盡管總體證據質量較低,但排名靠前的結果往往有更有力的證據,并且常存在高質量的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。GDG根據技術報告對所有問題都考慮了這些細微差別,建議強度和證據確定性之間的任何明顯差異均在完整指南中得到合理解釋。最后,我們要明確的是,這是一份處于快速發展的領域年度證據審查的動態指南。

                                                                                              建議(表4)包含類別、描述性術語、建議的GRADE等級和證據的質量。完整的指南、技術證據和管理報告可在線獲?。╳ww.?monash.?edu/medicine/mchri/pcos)。該指南概述了問題的臨床需求、臨床問題、證據摘要、建議和實踐要點,以及GDG使用GRADE框架開發的概況。隨后,每個GDG都會考慮來自39個組織的廣泛國際同行評審,并在合理的情況下重新考慮應用GRADE框架的建議。支持每項建議的綜合證據審查、概況和GRADE 框架可以在技術報告中找到。關于指南開發、披露利益過程和聲明、同行評審反饋和回應的管理報告也可以在線找到。在本文中,我們提出基于證據和共識的推薦和實踐要點(表4)。本摘要、完整的指南和技術報告由綜合的共同設計的翻譯程序提供支持,以優化在線免費資源的傳播和影響(www.monash.edu/medicine/mchri/pcos)。
                                                                                              本文提供兩種算法作為支持診斷(圖1)和不孕不育管理(圖2)的建議。

                                                                                              討論

                                                                                              《多囊卵巢綜合征評估和管理國際循證指南》和相關翻譯計劃旨在提供高質量、可靠的國際循證建議來源,以指導臨床實踐,并為女性提供循證依據。所有建議都是結合了5個指南制定小組的最佳可用證據、多學科臨床專業知識、患者偏好和結構審查進行評估后制定的。該指南提供了77項循證建議,54項共識建議,其中123個臨床實踐點由證據綜合和GRADE框架支持(6 000頁)。在過去的五年中證據質量總體上有所改善,但仍是中-低等級,需要更多高質量、大樣本的研究。

                                                                                              主要建議和更新包括,使用2018年《國際循證指南》標準診斷PCOS,該標準建立在基于2003年鹿特丹共識的基礎上,診斷需要排除相關疾病后存在以下兩種情況:①臨床/生化高雄激素血癥;②排卵障礙;③超聲提示卵巢多囊樣改變。在2023版更新中提出可以使用抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)代替超聲;此外,如果同時存在月經不規律和高雄激素血癥,則無需超聲或AMH。在青少年中,需要同時存在高雄激素血癥和排卵障礙,而超聲和AMH因特異性較差不建議使用。2018年,業內專家預言AMH將是一個有重大突破的領域,現在已經有足夠的證據提出上述建議,這將大大改變臨床實踐,為女性提供低成本、更方便的方法,并減少過度診斷。

                                                                                              胰島素抵抗是PCOS的關鍵特征之一,但常規胰島素抵抗檢測不準確,目前不建議進行臨床檢測。一旦確診為PCOS,需要對其生殖、代謝、心血管、皮膚、睡眠和心理特征進行評估和管理。建議制定終身健康計劃,包括關注健康的生活方式,預防體質量過度增加,優化生育能力和評估孕前危險因素,預防和治療各種并發癥,包括代謝異常、糖尿病、心血管疾病和睡眠障礙等在PCOS中高發的疾病。PCOS增加孕期風險,需嚴密監測。另外,雖然子宮內膜癌的整體發生風險較低,但PCOS患者絕經前子宮內膜癌的風險仍明顯增加。

                                                                                              抑郁和焦慮癥狀在PCOS患者中發生率顯著增加,應進行篩查并進行心理評估和治療。需關注其心理特征,包括飲食失調、身體形象和生活質量。

                                                                                              患者對PCOS診斷和護理的不滿程度較高,強烈建議提高醫務人員的認識和對患者的教育,包括提供高質量的循證建議。共同決策和自我管理是基礎治療,并應共同設計、建立和評估綜合管理模式。

                                                                                              健康的生活方式在PCOS患者整個生命周期中至關重要,重點關注全身健康及體質量管理。許多特定飲食方案和體育活動方案均有益處,沒有特定的最優選擇。應盡量減少對體質量的偏見及歧視,醫務人員應征得同意后再為女性患者測量體質量,并解釋與體質量相關的疾病風險。

                                                                                              聯合口服避孕藥是治療月經不調和高雄激素血癥的一線藥,暫無推薦制劑,優選低劑量的炔雌二醇制劑和不良反應較小的制劑。二甲雙胍主要用于代謝異?;颊?,其療效高于肌醇,后者對PCOS的臨床作用有限。二甲雙胍不常規推薦用于患有PCOS的孕婦。激光治療對某些亞組的脫發有效,而抗雄激素的作用有限,可用于其他治療無效或禁忌的情況。根據一般人群指南,可以考慮使用減肥藥和減肥/代謝手術,需平衡潛在的益處和不良反應。

                                                                                              來曲唑是治療不孕癥的一線藥物,克羅米芬單獨使用或與二甲雙胍、促性腺激素或卵巢手術聯合可作為二線治療。在沒有體外受精(in vitro fertilization,IVF)絕對適應證的情況下,患有PCOS和無排卵性不孕癥的女性可以在其他誘導排卵治療失敗的情況下接受IVF/體外成熟(in vitro mature,IVM)作為三線治療。由于PCOS對妊娠的潛在風險,應首選單胚胎移植。

                                                                                              PCOS的證據質量總體為低至中等?;诟甙l病率和對健康的影響,建議給予更多重視、教育、管理、資金支持和研究。翻譯計劃包括一系列產出,包括為患者(AskPCOS應用程序)、醫務人員和政策制定者提供多語言教育輸出和循證資源。

                                                                                              本指南受版權保護,相關資料可在指定網站(www.monash.edu/medicine/mchri/pcos)下載。指南及其翻譯是免費的,線上還包含其他資源,如已在186個國家廣泛使用的以患者為中心的PCOS循證應用程序(AskPCOS),國際專業機構認可的醫療專業課程,實踐資源和工具,國際專家小組網絡研討會和電子衛生信息資源等(www.monash.edu/medicine/mchri/pcos)。重要的是,指南及其翻譯稿將通過提供及時準確的診斷、可獲得的循證信息和改進的多學科支持來改善患者體驗。最終,這項國際舉措可通過大規模合作參與,資源共享,避免共識聲明的重復和不一致,以及與當地適應和醫療影響流程共同設計最佳質量一致指南的典范。關鍵因素包括廣泛的協作和利益相關者代表、患者、充足的資金、穩定的項目管理和指導組、貫徹和全面推廣傳播最佳實踐策略。我們衷心感謝合作伙伴和組織、患者團體和GDGs成員,以優化患有這種常見、異質且備受忽視的疾病女性的健康結果。

                                                                                              參考文獻

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